Prosimy o upewnienie się, że podane w formularzu dane są prawdziwe i właściwe. Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez Przychodnia Śliwa sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Uczniowskiej 21, 58-306 Wałbrzych zgodnie z „Polityką prywatności”. Jeżeli w treści formularza przekazują Państwo informacje o stanie zdrowia, oświadczają Państwo, że wyrażają zgodę na ich wykorzystanie we wskazanym celu (w szczególności w celu uzyskania recepty).
| ADRES GŁÓWNY: | REJESTRACJA: |
| FILIA PODZAMCZE: | REJESTRACJA: |
| FILIA SZCZAWNO-ZDRÓJ: | REJESTRACJA: |
| FILIA ŚWIEBODZICE: | REJESTRACJA: |